こんにちは！
ひめたろ🐶です。
今回から脳卒中後の合併症シリーズを展開していこうと思います。
脳卒中の病態は今までの投稿でなんとなくは理解できたと思うのですが⋯
脳卒中によって次々起こる合併症について知っていますか？
合併症によれば、
え？脳卒中後ってこんな合併症もあるの？
と思うこともあるかもしれません。
私の実体験も含めて脳卒中後の合併症について丁寧に解説していきます。
今回はその第一弾として、
誤嚥性肺炎について病態と私たちができる看護について見ていきましょう！
目次
脳卒中後に誤嚥性肺炎になりやすいのはなぜ？
なぜ脳卒中後に誤嚥性肺炎になりやすいのでしょうか？
脳卒中後に誤嚥性肺炎になりやすい理由
⋯脳卒中による中枢神経障害により、
咳嗽反射・嚥下機能低下につながるから
中枢神経障害は、特に錐体路・脳幹障害が原因です。
これが起こるとある負の連鎖が起こるのです⋯
負の連鎖ってなに？
脳卒中と負の連鎖
脳卒中により中枢神経障害が起こるとありましたね。
それで嚥下機能や咳嗽反射が低下すると、
飲み込む力が弱くなり、
食べ物や水分・唾液などが気道に入りやすくなります。
しかし気道に入っても十分に咳き出せないため、
気道内に異物が残ります。
すると、誤嚥性肺炎につながる流れが起こりやすくなります。
それに、
実は患者さん本人も気づかないうちに
誤嚥している可能性もあるんだよね
え？
咳嗽する力が低くなるどころか、
患者さんが気づかない場合もあるんだね⋯
このように気道内に異物が入っても、
むせずに誤嚥することを「不顕性誤嚥」と言います。
不顕性誤嚥とは？
⋯食事や水分だけでなく、
睡眠中の唾液や胃液の逆流により
それらがむせることなく誤嚥すること。
唾液とかでも誤嚥するって、
もう普通に過ごしているだけで誤嚥するってこと？
その場合どうやって予防するの？
うん⋯
だから日頃の患者さんの嚥下・咳嗽状態を見るとともに、
誤嚥になりにくい体位とか姿勢も見ていかないといけないよ
次章で誤嚥性肺炎の予防・私たちができる看護を見ていきましょう。
ひめたろが考える⋯誤嚥性肺炎の予防と看護
誤嚥性肺炎の予防・看護には主に以下の3つがあります。
①嚥下状態の評価とそれに合ったとろみの提供
②食事/経管栄養時・通常時の体位管理
③もちろん口腔ケアも大事
それぞれ詳しく見ていきます。
①嚥下状態の評価とそれに合ったとろみの提供
まず嚥下状態の評価が重要です。
私たちができる嚥下評価には主に飲水テストがあります。
そこで簡易的に嚥下状態を把握することができます。
私は脳卒中発症後患者さんの食事や飲水前に
飲水テストをして問題なければそのまま食べてもらうし、
むせがあるなら必要に応じてとろみを付けて飲んでもらうよ。
※もちろんその後にSTさんの評価もしてもらいますが⋯
※飲水テストの過去投稿がありますのでそちらをどうぞ。
また、STさんに相談して
検査による嚥下評価や食事時の様子を見てもらうことも依頼します。
特に看護師判断でとろみを付けた場合は、
STさんに再度嚥下評価をしてもらって、
その患者さんに合った食事形態や
とろみの程度を評価してもらうと、
誤嚥性肺炎予防につながるね！
もちろん、飲水テスト前に意識障害があったり、
すでに痰がごろついていたり、
明らかに肺音に異常があって飲水テストどころじゃない人には
無理に行う必要はありません。
まあその場合は飲水テストじゃなくて
もっとできることがあるよねって考えるようにしよう
②食事/経管栄養時・臥床時の体位管理
2つ目は体位・姿勢ですね。
体位・姿勢といっても、
食事時・経管栄養時・臥床時とでそれぞれポイントが違います。
1）経口での食事時のポイント
・90度座位（足底は床につく）
⇒胃内逆流を防ぐ、
足底が床につくことで嚥下のときに踏ん張れる
・食後も30〜60分保持
⇒胃内逆流を防ぐ
・頸部前屈（顎を引く）
⇒一部の患者では気道への流入を減らすための
代償姿勢として用いられる
ベッド上なら、
足裏にクッション入れたり、
端座位ができるなら
椅子に座ってもらったほうがいいよ！
2）経管栄養時のポイント
・30〜45度挙上（ギャッジアップ）
⇒胃内逆流を防ぐため
・食後も30〜60分保持
・頸部前屈（顎を引く）
１つ目以外は食事時と変わらないね。
なんで経管栄養のときは
90度じゃなくて、
30〜45度挙上なの？
経管栄養って医師の指示にもよるんだけど、
ものによっては全量投与するのに
2時間とか3時間かかることもあるんだ。
なのにその時間中姿勢が90度保持も辛いから、
できるだけ安楽な体位で逆流・誤嚥リスク予防となると、
30〜45度が一般的になってくるんだよ。
3）臥床時のポイント
・患者さんに合わせたギャッジアップ
⇒気道確保のための頭部挙上（舌根沈下予防）
私は20度くらいギャッジアップするよ
・自己喀痰が困難な場合は
必要時体位ドレナージやネブライザー、吸痰を行う
⇒ネブライザーは吸入のこと！
最初は医師に相談し、指示をもらう
上の図では側臥位で頭部挙上してないけど、
側臥位でも私は15度以上は頭部挙上してるよ！
③口腔ケア
定期的な口腔ケアをすることで口腔内環境の正常化につながります。
口腔清潔が保たれていれば
必ずしも誤嚥しないわけではないですが⋯
口腔内には多くの細菌が存在しており、
口腔衛生不良は誤嚥した際の肺炎リスクに関係します。
そのため口腔ケアは大事ですし、
必要時歯科口腔外科にも対診をかけるということも必要になってきます。
※詳細な口腔ケア方法の過去投稿がありますのでそちらを参照。
まとめ
今回は脳卒中後の合併症の一つである、
誤嚥性肺炎について解説しました。
脳卒中後は嚥下機能や咳嗽反射が低下することで誤嚥のリスクが高まり、
さらに口腔内環境や意識状態などさまざまな要因が重なることで、
誤嚥性肺炎につながることがあります。
そのため、誤嚥性肺炎の予防・看護として、
多職種による嚥下評価ととろみの程度、
食事時・経管栄養時・臥床時での姿勢、
口腔ケアが大事でした。
一度評価しても嚥下状態が良くなったり悪くなったりすることもあるので、
定期的な評価をしていきましょう！
それではまた次回！
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