こんにちは！
ひめたろ🐶です。
今回は、
今まで解説してきた脳卒中患者さんに対して必ず行う観察４選のまとめ記事です！
脳神経病棟でよくみる疾患や検査、手術などを解説してきましたが、
・結局何を観察していくといいの？
・どの疾患でも必ず見ていかなきゃいけない観察項目って何？
こんなふうに、思っている方も多いのではないでしょうか？
私も最初は
「患者さんのところへ検温へ行っても
何を観察したらいいのかわからない⋯」
と思っていました⋯
しかし実際の現場では、
患者さんの異変にいち早く気付くために特に重要な観察項目があります。
今回は、脳神経病棟で新人看護師がまず覚えたい観察４選をまとめて紹介します。
この記事を読めば、「まず何を見ればいいのか」が整理できるはずです。
目次
なぜ脳神経病棟では観察が重要なの？
脳の病気では、
・脳梗塞
・脳出血
・くも膜下出血
・脳腫瘍
・術後の脳浮腫
などによって、短時間で状態が変化することがあります。
そのため、「少し様子がおかしい」を早く見つけることが非常に重要です。
それでは早速重要な観察項目を見ていこう！
脳卒中看護で重要な観察項目４選！
① JCS（意識レベル）の変化を見る
脳神経病棟で最優先とも言える観察です。
意識レベルとは？
⋯患者さんが周囲の状況をどれくらい認識し、
呼びかけや刺激に反応できるかを表す指標のこと。
意識状態の見方のポイント
意識状態は主にJCSかGCSで評価します。
病棟ではよくJCSで見ることが多いので、
JCSでの意識状態の見方を見ていきます。
【JCS（Ⅰ〜Ⅲレベル）での評価ポイント】
・何もしなくても覚醒しているか
⇒Ⅰレベル
・呼びかけまたは刺激で覚醒するか
⇒Ⅱレベル
・覚醒しなかったら刺激で手足が動くか
⇒Ⅲレベル
上記のようにまずJCSでは覚醒するかどうかを重点的に見ます。
健常な人ならⅠレベルなんだけど、
脳に重大なダメージがあるとⅢレベルということも少なくないよ
また、昨日までⅠレベルだったのに、
今日は急にⅡまたはⅢレベルになったといった
意識状態の変化もありえます。
このような小さな変化でも重要なサインになることがあります。
こんな変化は要注意
【こんな変化は要注意例】
・呼びかけへの反応が鈍くなった
・眠っている時間が増えた
・会話が成り立たなくなった
意識レベルの低下は、
脳浮腫や出血の悪化などのサインである可能性があります。
実際にさっきまで普通に食事していた人が、
いきなり椅子の上で寝だして
声かけても揺すっても起きない患者さんがいたよ。
その後、実は新たな脳出血が起こってICUに行ったんだ⋯
そういえばⅠ〜Ⅲレベルにも更に細分化していたよね？
それらの違いってなんだっけ？
JCSについてもっと詳しい見方が知りたい方はこちら
② 瞳孔・対光反射を見る
脳疾患を持つ患者さんへの観察では、
瞳孔・対光反射を見ることも重要です。
なんで瞳孔・対光反射を見ることが必要なの？
瞳孔・対光反射を観察する意味？
⋯脳の状態に変化が起きていないかを早く見つけるため。
左右差や光に反応しない変化は、
脳浮腫や脳ヘルニアなど重篤な異常のサインになることがあります。
瞳孔・対光反射の見方
【瞳孔・対光反射の観察ポイント】
・瞳孔の左右の大きさは同じか？
・光を当てると瞳孔は縮むか？
こんな反応があったら要注意な変化
・片方の瞳孔だけ大きくなった
・光を当てても瞳孔が縮まない
・瞳孔の左右差が急に出た
これらは脳ヘルニアなど重篤な状態の可能性もあります。
毎回同じ手順で確認することが大切です。
・瞳孔の大きさが変わるってどういうこと？
・正しい瞳孔の見方ってどうするの？
・対光反射がなくなるってどういうこと？
このような疑問がある方は以下の記事を確認してみてください。
③ 運動麻痺の変化を見る
脳疾患において運動麻痺の変化を見ていくことも重要です。
運動麻痺は脳疾患発症直後のみを見るのではなく、
昨日より悪くなっていないかを見ることが重要です。
実際に昨日と今日で麻痺が明らかに悪化していることもあって、
CTとったら新たな脳梗塞が出現してたって事例もあったよ
運動麻痺の見方のポイント
運動麻痺の評価では病院によって異なるかもしれません。
私が勤めている病院では１〜５段階で評価しています。
ポイントは以下のとおりです。
【運動麻痺の評価ポイント】
・何もしなくても手足が動くし、
独歩で歩いたり物を持ち上げたりすることができる
⇒５レベル
・何もしなくても手足が並行や垂直に動くか
⇒４レベル
・何もしなくても手指・足指が動くか
⇒３レベル
・痛み刺激で手足が動くか
⇒２レベル
・痛み刺激でも手足が動かない
⇒１レベル
運動麻痺評価では、
まず何もしなくても手足が動くか、痛み刺激で動くかを
基準として評価していきます。
ここでも運動麻痺は入院直後の状態だけを見るのではなく、
麻痺が悪化していないかを見ていくのも大事だよ！
報告したい運動麻痺の変化
・急に力が入りにくくなった
・昨日より運動麻痺が強い
・新しくしびれが出た
こうした変化は脳梗塞の進行などにつながる可能性があります。
確か、運動麻痺の評価でも４aとか４ｃとか分かれてたよね？
それぞれの違いが曖昧なんだよね
運動麻痺評価もわかりにくいところがあるので、
運動麻痺評価についてもっと詳しく知りたい方はこちら！
④ 血圧の変化を見る
脳神経病棟では、
血圧は「高いから悪い」「低いから良い」という単純な話ではありません。
病気によって目標血圧が異なります。
例えば、
| 病態 | 血圧管理 |
|---|---|
| 脳出血 | 上がりすぎに注意 |
| 脳梗塞 | 下げすぎにも注意 |
| 術後 | 指示範囲を維持 |
そのため、
今日は収縮期血圧150だから大丈夫！
ではなく、
「医師の指示範囲から外れていないか」
を確認することが重要です。
特に注意したい血圧変化
・急激な血圧上昇
・急激な血圧低下
・症状を伴う血圧変化
血圧だけで判断せず、意識や麻痺など他の観察と合わせて考えます。
血圧もなんで疾患によって目標血圧が違うんだろう？
もっと脳疾患の血圧管理について知りたい方はこちら！
迷ったら「昨日と違う」を探そう
ここまで脳神経病棟でよく使う観察項目についてまとめましたが、
やはり患者さんと関わっていくと、
この場合ってどうすればいいんだろう？
なんか変だな⋯？
これって大丈夫なんだろうか？
と疑問に思うこともあると思います。
実際私も新人のときはいっぱいありました！
そんな時は、
昨日と比べて変わったところはないか
を見る習慣をつけることが大切です。
例えば、先ほど話した観察項目４選で、
・JCSが下がった
・瞳孔が変わった
・昨日と比べて腕が上がりにくくなった
・血圧が急に変化した
・目の向きが変わった
これらは医師へ早めに報告したい変化です。
もしもそれでも悩むときは先輩看護師に相談するのもありだよ！
大事なのは、
「何かが変であること」を
「声に上げること」！
急変が起こって対応が遅れると被害を被るのは患者さん本人です。
昨日となにか変化があれば先輩看護師や医師に相談しましょう！
明日から使える観察チェックリストまとめ
勤務前に、この5項目を頭に入れておくと観察しやすくなります。
・JCS（意識レベル）
・瞳孔・対光反射
・運動麻痺
・血圧変動（指示範囲内か）
「全部を完璧に覚える」必要はありません。
まずは、この４つを習慣にするだけでも
患者さんの変化に気付きやすくなります。
これら４つの観察項目を意識して毎日の看護に努めていきましょう！
それではまた次回！
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