こんにちは！
ひめたろ🐶です。
今回はシリーズでもなんでもないですが⋯
ふとこのようなことを後輩から聞かれました。
担当患者さんが転院するんですが、
看護サマリーって何を書くんですか？
病院によって様式は違うと思いますが、
回復期病院や施設などへ
患者さんの情報を提供するポイントは変わりません。
ここでは、脳卒中患者さんの看護サマリーについて、
急性期から回復期病院へつなぐための情報伝達ポイントを解説します。
目次
まず看護サマリーってなに？
まず看護サマリーっていうのがよくわからないです⋯
看護サマリーとは？
⋯患者さんの「入院〜今まで」を整理して、
「転院〜退院後の生活」につなぐ情報共有ツールのこと。
基本的に入院してから急性期病院では、
患者さんの状態はこんな感じだったよっていう
のを次の転院・退院先に伝えるものなんだよ。
もっとも、ADLが自立していて自宅退院という人には
看護サマリーは必要ありません。
しかし、脳卒中では合併症として運動麻痺や意識障害などで、
脳卒中発症前とはADLがガラッと変わる人が多いです。
そんな人が急に自宅退院できるかっていうと難しいから、
リハビリ転院することが多いんだ！
そのため看護サマリーで患者さんの状態を、
回復期病院へ情報共有することが重要です。
【重要】急性期病院から回復期病院へどんな情報を看護サマリーへ書く？
さて、早速看護サマリーで書くことを解説しましょう！
この記事の中で重要です！
急性期病院から回復期病院へ伝える情報では主に6つあります。
①基本情報・経過
これは当たり前ですね。
診断名、発症日と治療経過、障害部位と合併症の有無を書いていきます。
この診断名や治療経過に至っては施設によって、
医師が記載していることがあります。
②身体機能・ADL
運動麻痺の有無とその程度、
主な移動手段（独歩？歩行器？車椅子？ストレッチャー？）や
ADLの自立度（更衣や入浴、排泄など）の状況を書いていきます。
ここは特に事細かに書いているよ！
自宅や施設に帰ったときの生活状況を
想像しながら書くことがポイント！
③高次脳機能・認知・コミュニケーション
意識レベルはもちろん、
失語や構音障害、注意障害・記憶障害の有無、
認知機能や理解力を書いていきます。
認知機能を書くときはMMSEやFABの指標を用いると、
転院先や施設先の看護師はわかりやすいかも
MMSEとFABについては過去投稿で解説していますので、
もしよかったらそちらを参照してください！
④摂食嚥下・栄養
嚥下機能、入院中での食形態・とろみの有無、
平均的な食事摂取量を書いていきます。
嚥下機能についてはSTさんから書いてくれることもあります。
私たちの場合は、
普段の食事摂取量や食欲の有無、
患者さんの好きな食べ物や目標を書いていくといいよ！
例：主食5割、副食8割、飲水量1日600ｍｌほど
⑤セルフケア・生活背景
ここでは排泄方法や服薬管理能力、
家族構成・介護力、住環境を書いていきます。
それぞれ看護サマリーで書くことを解説します。
【排泄方法について書くこと】
⋯おむつ排泄？、Pトイレ？、膀胱留置カテーテル？、
普通にトイレ排泄なのか？
トイレ排泄ならば自分でズボンの上げ下ろしができるのか、
パッド・おむつの交換ができるのか
【服薬管理能力について書くこと】
⋯内服は自己管理なのか、看護師管理なのか
自己管理でも薬袋管理なのか、カレンダー管理なのか、
ボックス管理なのか
自己管理で飲み忘れ・飲み間違いがあったか
【家族構成・介護力について書くこと】
⋯何人家族？キーパーソンは？
自宅退院なら誰が介護するか？
ケアマネジャーの有無
自宅退院なら患者さんに必要な住環境が整っているか？
介護認定の有無、必要性
患者さんにとってわかることは全部書くイメージだね！
そのためにも日々患者さん・家族から退院後のこと、
退院についての思いを聞いていく必要があるよ！
⑥看護上の課題・継続支援
ここでは転倒リスクの有無・再発予防、
退院後に必要な支援、
本人・家族の希望を書いていきます。
脳卒中の転倒は脳出血など特にリスク高いからね⋯
また、本人・家族の希望は入院中によく話し合って
情報収集したいところだ！
だけど、本人・家族の希望ってなに？
具体的に何を聞くの？
例えば⋯
「本人は最終的に自宅退院したいのか？」
「本人が自宅退院したいっていうけど、
家族は自宅退院させたいか？」
「自宅退院なら家族はどこまで介護できるから、
どこまで本人ができるようにならなきゃいけないのか？」
「自宅が無理なら施設入所を考えているのか？」
「退院後どこの施設がいいの？」
⋯もう挙げたらキリがないけど、
大事なのは退院後の生活について
本人・家族の意向を確認すること！
【実例あり】ひめたろが看護サマリーを書くときに大切にしていること
今まで色々と話してきましたが、
私が看護サマリーで大切にしていることは
「本人・家族の思いを聞いてそれを実現するために、
転院先で何をしてほしいかということをわかりやすく書く」
ことです。
実際にあった事例を挙げてみます。
【実例】ひめたろの看護サマリーで特に意識して書いたこと
入院前はADLが自立していたものの、
脳卒中発症後に認知機能が低下し、
麻痺はないが、おむつ内への失禁がみられるようになった、
患者さんがいました。
本人・家族ともに、
できれば自宅に帰りたい
という希望がありました。
そして、自宅退院を目指すために、
自分でトイレに行けるようになりたい
という思いもありました。
しかし、患者さんには尿意がなく、
排泄を自分から訴えることが難しい状態でした。
そこで入院中は、
・定期的なトイレ誘導
・できるだけ歩いてトイレまで移動する
・トイレ内で自身でズボンの上げ下げを行う
・パッドが汚れていた場合は、自分で交換する
など、「できることはできるだけ自分で行ってもらう」ことを
意識して関わりました。
そしてリハビリテーション病院へ転院する際の看護サマリーには、
「本人・家族ともに自宅退院を希望していること」
「自宅退院に向けて、トイレ排泄の自立を目指していること」
「現在は尿意の訴えが難しいため、トイレ誘導が必要であること」
などを記載しました。
単に、「おむつ内失禁有り」
と書くだけでは、
患者さんが「最終的にどうなりたいのか」が
転院先には伝わりにくいですよね。
そこで、
「この患者さんは自宅に帰りたい。
そのためにトイレ排泄を自立したい。
そのために現在はこういう支援をしている」
というところまで伝えることを意識しました。
まとめ
今回は脳卒中患者さんの看護サマリーの書き方について解説しました。
看護サマリーを突然書いてと言われてもわからないことが多いですよね。
ただ、看護サマリーは本人の病状やADL状態、
コミュニケーションといった患者さんの状態だけでなく、
退院後の生活のことも考えて本人・家族の考えや思いも
書いていく必要があります。
確かに急性期病院では病状にばかり目が行きがちですが、
早い段階で退院後の生活のことを
患者・家族に意識してもらうことが大事です。
そしてそれを回復期病院につなげる⋯
それが継続看護になっていきます。
この本人・家族の思いも含めて看護サマリーを書いていきましょう！
それではまた次回！
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