こんにちは。
ひめたろ🐶です。
今回はNIHSSの１つ目の項目、①意識状態について解説していきます。
皆さんは意識状態ってどのようにみていますか？
・意識状態にもGCSとかJCSを習ったけど覚えられない。
・結局意識状態は何をみたらいい？
GCSとJCSは私も看護学生のときに、国試のために必死に覚えました！
だけど忘れちゃいますよね・・・
実際NIHSSをみるときにGCSやJCSは覚えなくて大丈夫です。
ただ意識状態はNIHSSにとって最初の関門で重要な項目です。
早速解説していきましょう！
意識状態はなんで見る？
意識状態は脳全体がちゃんと機能しているかをまず見るために必要！
意識状態を司るところには、脳幹や大脳皮質など広範囲にわたります。
NIHSSでは、項目を進めていくうちにどこの脳機能が障害されているのかを見極める評価スケールになりますが、
意識状態はそもそも脳機能が働いているかをみるものになります。
そして意識状態によれば、生命の危機を把握するのに重要な評価指標になります。
この人危ないかも・・・？ってまず見極めることってすごい大切だよ。
それでは意識状態をどう見ればいいのか？
次章で解説しましょう。
覚醒、日時・場所、自分の名前を聞くことが基本
新人看護師さんには、まず意識状態を以下のポイントで見ていってほしいです。
・覚醒しているか？
・日時と場所を言えるか？
・名前を言えるか？
それぞれ解説します！
覚醒しているか？
「覚醒しているか？」というのは
要は目を開けているかということですね。
もし目を閉じていたら、声掛けや痛み刺激で目を開けるか確かめましょう。
脳機能が低下している人だと、呼びかけや痛み刺激を加えても全く反応しません。
こういう人は脳卒中の症状悪化が懸念されるので、すぐに先輩看護師または主治医へ報告しましょう。
日時と場所が言えるか？
今日が何月何日なのか、今いる場所がどこなのかというのは
見当識障害の有無を確認できる項目になります。
見当識障害も前頭葉や海馬が梗塞などで障害されていると出てきやすい障害です。
ただ急に日時問われてもわからなくなることは健常者にもよくあることなので、すぐ答えられないとしても見当識障害と断定するのは難しいです。
なんなら看護師の私たちでも休日問わず勤務していると日時わかんなくなります！患者さんに日時を教えてもらうことも常々・・・
名前を言えるか？
これは自分の名前を言えるかというものですね。
日時はまだしも自分の名前が言えないとなると、意識障害や高次脳機能障害など、脳機能低下の可能性があります。
ついさっきまで言えたのに、今言えないとなると脳卒中の範囲が広がった可能性があるため、
覚醒の項目のときと同様に先輩看護師または主治医に報告しましょう！
他に聞くことは？
他にも名前と同様に誕生日を聞いたり、
なにゆえに入院したのか？ということを聞いたりします。
特に先程挙げた３つの項目は答えられたのに、
なんで入院してきたか、これからどんな治療や検査を行うか主治医に言われたかを問うと覚えてないという患者さんも多いです。
このような受け答えから、認知機能や理解力をあわせて観察することも大切です。
もちろん高齢になればなるほど、年相応の認知機能低下はありますのでそこも加味しての評価が必要ですね。
NIHSS①意識状態 点数の付け方
NIHSSにおいて意識状態の項目は３つに分かれて点数を付けていきます。
以下にまとめました！
１．意識水準
０点：完全覚醒
１点：簡単な刺激（主に声掛け）で覚醒
２点：痛み刺激で覚醒
２．意識障害（日付と名前の質問）
０点：両方正解
１点：片方正解
２点：両方不正解
３．意識障害（従命：命令に従う）
０点：質問に答えられる、応じる
１点：質問に応じる時と応じない時がある
２点：質問に全く応じない
最後の従命は、意識状態を見るうえで質問をしたときの反応で私は判断している感じですね
病院によっては意識状態を見る方法は異なるかもなので、そこは病院のやり方に従ってください！
最後に
今回はNIHSSの最初の関門、意識状態について説明しました。
新人看護師にとって、意識状態をみてと言われても何を見ればいいかわからないというのはよくありますよね。
もう一度繰り返しますが、
まず意識状態は「覚醒の有無、日時・場所、名前」です。
ここさえ覚えておけばまず大丈夫なのでそこを意識して見てください！
次回は「NIHSS②最良の注視」です。
お楽しみに！
コメント